根据中、省、市、区纪委监委对集中整治群众身边不正之风和腐败问题的工作要求，为扎实有序开展医保基金管理突出问题专项整治工作，特制定本方案。
一、工作机构和职责
成立以区医保局党组书记为组长，班子成员为副组长，各相关股室负责人为成员的医保基金管理突出问题专项整治工作领导小组。领导小组办公室设在基金监管股，肖吉英同志任办公室主任。领导小组办公室负责专项整治日常工作，做好统筹、协调工作完成专项整治工作任务。
二、任务分工
（一）整治欺诈骗保和违规使用医保基金问题
整治内容：一是定点医疗机构虚假诊疗，诱导、协助他人冒名就医、虚构住院，隐瞒及捏造病情伪造医学文书、检验报告、虚构医药服务项目等骗取医保基金问题；拉拢诱导参保人虚假住院，特别是超长住院、频繁住院、结队住院、医患合谋骗取医保基金，收集医保凭证空刷套刷，过度诊疗、重复收费、分解住院、超标准收费、打包（捆）收费、截留药品耗材、串换医疗项目或药品耗材等违规行为；无资质人员冒名违法开展诊疗活动，出借医保结算系统为非定点机构代刷医保卡。二是定点零售药店有组织地套取医保基金；留存参保人医保凭证或以购药名义空刷套刷医保卡、医保凭证；无处方或虚拟处方、伪造变造处方、互联网首诊、违规流转处方销售药品耗材；诱导协助他人违规购药、将保健品等串换成医保药品、耗材等；参与或协助倒卖“回流药”；盗刷、冒用参保人员医疗保障身份凭证，上传虚假医保结算信息；为非定点医药机构、暂停协议机构提供刷卡记账和费用结算服务；采取不正当方式招揽、诱导参保人购药等违法违规行为。三是职业骗保人协助非参保人员骗取医保资格、非法收集参保人员医保信息虚假报销或盗刷套现、协助医院组织参保人员虚假报销、盗刷套现、虚假住院、组织转卖倒卖药品，参保人伪造、变造、涂改医学文书、医学证明、电子信息等材料虚构医药服务项目等骗取医保基金；重复享受医保待遇，或通过转卖药品、接受返现等非法获利；与医药机构串通虚构消费记录套取医保基金；通过转卖倒卖药品、重复报销、冒名就医买药等方式欺诈骗保和违规使用医保基金问题。四是与卫健、市场监管等部门协作配合不够紧密，数据贯通不畅，对欺诈骗保联合惩戒不够等。
工作措施：1.组织定点医药机构对照《违法违规使用医疗保障基金典型问题清单》中的诊疗行为、诊疗费用逐条分析开展自查自纠并退回违法违规使用的医保基金。2.开展打击欺诈骗保专项整治行动。在国、省飞行检查及市级专项检查的基础上，整合全区监管力量，联合区公安分局、区卫健局、区市场监管局等部门聚焦重点领域，对未认真开展自查自纠、基金运行风险高、问题线索多的定点医药机构开展现场检查。3.推动血透智能监控场景和药品耗材追溯码应用，提升精准排查和靶向打击能力。4.成立由区医保局为牵头单位，公安、民政、卫健、审计、市场监管等部门为成员单位的通川区医疗保障基金常态化监管协同工作小组，用好通川区医疗保障基金常态化监管协同工作机制，建立联合会商制度和信息共享机制。
责任领导：宋小丽
责任单位：基金监管股、区医疗保障事务中心。
完成时限：2025年12月31日并长期坚持
（二）整治药品、高值耗材集中采购中的违法违规问题
整治内容：虚报低报集采药械需求量、无正当理由超过规定要求使用高价非中选产品、不按规定通过监管平台结算药品耗材款项等。
工作措施：1.严格按照《四川省医疗保障局关于进一步做好国家组织集中带量采购药品落地执行工作的通知》要求，对公立医疗机构药品、耗材集中带量采购使用情况进行全面排查，对排查出来的问题逐一反馈给医疗机构，责成医疗机构建立整改台账。2.针对前期排查情况，采取专项检查等方式督促医疗机构限期整改到位。3.对于限期整改不到位的医疗机构，进行重点督办、专项约谈；对于拒不整改的，将有关情况通报纪检监察部门。
责任领导：朱国华
责任单位：医药服务管理股、区医疗保障事务中心。
完成时限：2025年12月31日并长期坚持
（三）整治医保经办不力问题
整治内容：基金审核不全面、违规办理医保待遇，财政供养单位医保费缴纳不到位，开展稽核不全面、履约检查不到位、内控管理不规范，“两定”机构及人员信用管理机制不健全，对违规使用医保基金问题难以“监管到人”“处罚到人”等问题。
工作措施：1.对经办机构规范运行情况进行严格自查；2.强化基金审核，实行“智能审核 人工复核”，升级智能审核系统，异常单据100%人工复审，有效拦截不合理费用；3.规范业务流程并逗硬执行，建立督查机制，严格审查经办资料，不定时、不定人开展随机抽查；4.完善内控制度，实施“不相容岗位”分离，落实中、高风险业务初审、复审制度；5.扎实开展稽核工作，按照年度计划对医保基金使用情况进行核查，强化信用评价结果运用，落实定点医药机构相关人员医保支付资格记分管理，“监管到人”“处罚到人”。
责任领导：牟建华
责任单位：区医疗保障事务中心、基金监管股。
完成时限：2025年12月31日并长期坚持
（四）整治医保基金管理不力问题
整治内容：违规支付医保费用、违规拖欠“两定”机构费用，挤占挪用医保基金，定点医药资源与实际需求错配、定点医疗机构盲目扩张，预算编制违规、预决算执行不力造成医保基金赤字，第三方经办机构违法违规等问题。
工作措施：1.对医保经办机构和定点医药机构开展基本医疗保险基金专项核查，对第三方经办机构开展监督检查；2.严格按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，编制预算收支计划，强化预算收支计划刚性执行；3.全面落实全民参保计划，做实居民医保基金收入增量；4.按照“全覆盖、保基本、多层次、可持续”原则，执行医保待遇政策。加强待遇调整对基金支出影响分析，确保基金当期不出现赤字。5.执行本区医保定点规划，优化医保定点医药机构资源配置。
责任领导：苏红飞
责任单位：规划财务与法规股（行政审批股）、待遇保障股、区医疗保障事务中心。
完成时限：2025年12月31日并长期坚持
（五）严肃查处党员干部违法违规行为
整治内容：严肃查处医疗保障部门党员干部、公职人员贪污挪用医保基金，内外勾结欺诈骗保，串通一气对抗调查；失职失责，有案不查、包庇纵容，利用医药机构审批和业务管理、“两定”机构资格准入及资金拨付等以权谋私、收受贿赂等问题。
工作措施：1.对区医保系统干部职工开展全覆盖谈心谈话，组织开展警示教育，引导干部职工自觉开展自查自纠，主动说清问题。2.加强医保系统干部党风廉政建设常态化教育和行风建设，防止内外勾结，侵蚀、损害国家利益的违法犯罪行为发生。3.加强财务监督，内部审计、内控机制建设。
责任领导：苏红飞
责任单位：党建办、规划财务与法规股（行政审批股）、区医疗保障事务中心。
完成时限：2025年12月31日并长期坚持
三、时间安排
（一）自查自纠阶段
组织召开工作部署会议，安排专项整治工作任务，加大宣传力度引导定点医药机构及时完成自查自纠；通过谈心谈话、警示教育引导有问题的干部职工主动说清问题，争取宽大处理。对照治理重点，开展拉网式排查，对标对表自查自纠，建立问题台账，明确整改措施和时限，逐一抓好整改。各相关股室、区医疗保障事务中心、信息中心于每周四前填写《行业部门集中整治自查发现问题台账》（附件1）报党建办。
（二）严肃查处阶段
切实履行行业管理的主体责任，对照治理内容全面排查梳理，认真研判发现的问题，一般性问题立行立改，重点问题细化整改期限、措施，问题线索按规定及时移送纪检监察、公安等部门，并注重发挥查办案件的警示功能，推动各级医疗卫生机构完善制度、堵塞漏洞，净化环境，坚决铲除腐败滋生土囊。
（三）建章立制阶段
全面总结专项整治工作经验和成效，进一步创新和完善医保基金管理的制度机制，堵塞制度漏洞，弥补薄弱环节，保障医保基金安全运行，织牢医保领域“不能腐”的“笼子”；扎实做好以案促改，利用查处的典型案例开展警示教育。坚持预防与查处并重、行业自律与专项整治并重，教育引导定点医药机构和医保系统干部职工强化自律意识，不断加强行业自律，自觉遵纪守法，营造“不想腐”的氛围。
四、工作要求
（一）提高认识。进一步提高思想认识，高度重视，把专项整治作为当前首要工作来抓，成立工作领导小组，明确分管领导和工作人员，制定工作方案，认真履职尽责，确保专项整治工作有序推进。各班子成员要不定期对相关工作开展情况进行梳理，进一步理清工作思路，协调解决专项整治中遇到的困难和问题，推动专项整治工作落地落实。
（二）扎实推进。严格按照《关于开展医保基金管理突出问题专项整治的工作方案》《四川省集中整治群众身边不正之风和腐败问题领导小组办公室医保基金管理突出问题专项整治工作提示》要求扎实开展专项整治工作。同时，结合本区实际挖掘特色、亮点，因地制宜积极探索针对医保基金管理的新举措、新机制，力争形成可复制、可借鉴、可推广的制度性成果。
（三）定期报送。列出治理清单，把握时间节点整体统筹推进。定期报送《医保基金管理突出问题专项整治工作情况统计表》（附件2）至市专班工作组办公室，及时向区纪委监委移交涉及群众身边不正之风和腐败问题线索，强化震慑效果。
附件：1.行业部门集中整治自查发现问题台账
2.2025年医保基金管理突出问题专项整治工作情况统计表
